申请书

申请人：[填写姓名]

案由：[填写案件类型，如民事诉讼]

案号：[填写案件编号]

申请事项：请求退还起诉费

事实与理由：[具体说明申请退还起诉费的原因，如案件撤诉、胜诉等]

此致

[法院名称]

申请人：[签名]

日期：[填写日期]