戴烤瓷牙病历的书写需要包括患者的基本信息、口腔状况、治疗计划、治疗过程、治疗效果及后续建议等内容。以下是一个基本的病历书写范例:
**病历编号:**XXXXXXX
**患者姓名:**张三
**性别:**男
**年龄:**XX岁
**就诊日期:**XXXX年XX月XX日
**主诉:**患者因前牙龋坏、色泽不佳,要求烤瓷牙修复。
**现病史:**患者自述前牙龋坏多年,色泽发黑,影响美观及咬合功能。曾尝试其他修复方式,效果不佳,故来我院就诊。
**既往史:**否认口腔颌面部手术史、外伤史及过敏史。
口腔检查:
前牙区:见11、21牙齿龋坏,色泽发黑,牙体缺损,无松动,牙龈健康。
余牙:未见明显异常。
咬合关系:正常。
口腔卫生:一般。
**诊断:**前牙龋坏
治疗计划:
对11、21牙齿进行烤瓷牙修复。
修复前进行必要的牙周治疗,确保牙龈健康。
修复过程中注意保护邻牙及口腔其他组织。
治疗过程:
对患者进行口腔卫生宣教,指导患者正确刷牙及使用牙线。
对11、21牙齿进行预备,磨除部分牙体组织,制取印模。
制作临时牙冠,保护预备后的牙齿。
制作烤瓷牙冠,并进行试戴调整。
烤瓷牙冠粘结固定,完成修复。
**治疗效果:**烤瓷牙色泽自然,形态美观,与邻牙协调,患者咬合功能恢复良好,对修复效果满意。
后续建议:
定期进行口腔检查,保持口腔卫生。
避免食用过硬、过粘的食物,以免损坏烤瓷牙。
如出现烤瓷牙脱落、松动或其他异常情况,及时就诊。
此病历仅作为范例,实际书写时应根据患者的具体情况进行详细描述。同时,医生在书写病历时应保证客观、真实、准确,以便为患者的后续治疗提供有力的依据。